株式会社ジーネックス「オンライン資格確認導入・安心・おまかせパック」

オンライン資格確認チェックシート

できるだけ詳しく具体的に記入していただきますようお願い致します。
担当者より入力いただきました、メールアドレスへ連絡をさせていただきます。
メールアドレスは、お間違いのないよう、正確に入力していただきますようお願いします。

お問い合わせ内容を送信いただきますと自動返信メールが送信されます。
自動返信メールが届かない場合は、迷惑メールフォルダのご確認、入力いただきましたメールアドレスのご確認、受信設定のご確認をお願い致します。

    薬局名必須入力
    メールアドレス必須入力

    回線

    契約回線必須入力

    接続方式必須入力
    ひかり電話必須入力

    顔認証付きカードリーダー

    メーカー必須入力
    納期日

    ルーター(機器の側面に型番などの記載されたシールがあります)

    メーカー必須入力
    型番必須入力
    管理画面について必須入力
    マニュアル必須入力
    LANポート必須入力
    合計 口 / 空き

    ルーター2(複数台ある場合)

    メーカー
    型番
    管理画面について
    マニュアル
    LANポート
    合計 口 / 空き

    レセコン用パソコン

    形状必須入力
    OS必須入力
    レセコン用PCのUSBポート必須入力
    合計:(水色 口)/(黒色 口)
    空き:(水色 口)/(黒色 口)

    環境

    ルーター接続機器(ルーターからLANケーブルで接続している機器をすべて書き出してください)
    その他使用機器・USBなどで接続している機器
    ハブ(LANケーブル)
    合計 口 / 空き
    ハブ(USBポート)
    合計:(水色 口)/(黒色 口)
    空き:(水色 口)/(黒色 口)
    電源口(コンセント)
    4口程度必要です(準備してください)
    マイナンバーカード必須入力

    その他

    ファイルアップロード(各ファイル2MBまで)
    その他(補足など)